ࡱ> Y[X)`9bjbj4R{{.......B****,VdB%n(%*%*%*%*%*%*%$_'h)N%].N%..%...(%(%!h..@" i*Bl!#%0%|!*p* @"@"*.T"PN%N%%BBB$ fBBBfBBB...... Malbork, dnia & & & & & .& & . 2017 r. Wjt Gminy Malbork ul. Ceglana 7 82-200 Malbork WNIOSEK o dofinansowanie zadaD z zakresu modernizacji zrdeB energii cieplnej na terenie Gminy Malbork przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w GdaDsku NAZWA ZADANIA Prosz o dofinansowanie modernizacji zrdBa energii cieplnej, poprzez likwidacj kotBw opalanych wglem/koksem* i zastpienie ich kotBami opalanymi gazem/olejem opaBowym*, zrdBami ciepBa wykorzystujcymi odnawialne zrdBa energii: pompy ciepBa/kotBy opalane biomas*, w budynku jednorodzinnym (stanowicym wBasno[ osb fizycznych) / wielorodzinnym (w ktrym funkcjonuj wsplnoty mieszkaniowe) / wielorodzinnym (stanowicym wBasno[ Gminy), zlokalizowanym przy ulicy & & & & .................& & ................. nr domu & & & & & & & w miejscowo[ci ...................................................................................... II. WNIOSKODAWCA 1. Imi: .............................................................................................................................................. 2. Nazwisko: ...................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania ....................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ 4. PESEL: .......................................................................................................................................... 5. Seria i numer Dowodu Osobistego, data wydania, organ wydajcy: ............................................ ............................................................................................................................................................ 6. Telefon do kontaktu: ..................................................................................................................... 7. Adres e-mail: ................................................................................................................................. III. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania ............................................................ ........................ .................................................................................................................................................................... (adres nieruchomo[ci, ktrej dotacja dotyczy, charakter prac) Data rozpoczcia zadania: ............................................................................................................................................................ Data planowanego zakoDczenia zadania: ............................................................................................................................................................ Koszty kwalifikowane brutto ............................................&@DFJ` V ^ h j z ~   : Ҿ{ri_i_RKE h 0J hd0J5hVh 5B*phhVh 0J5hVh 0JhtNh 0Jh 5PJ\ht7qht7q5PJ\ht7qh'y5PJ\ht7qh(B5PJ\ht7qh Z5PJ\ht7qh Z5PJht7qhw5PJht7qh5b5PJht7qht7q5PJht7qhwPJht7qhPJht7qh5bPJht7qht7qPJFHJpj z    . <>nK$dh7$8$H$a$gdt7q $7$8$H$a$gde` & F 87$8$H$^gdKp $7$8$H$a$gd 7$8$H$gdw^gdt7q$dh7$8$H$a$gdt7q9:    .  J \ ^ <BHLhj:<>D8GVjооиоиЯǸЦЦНو|иииииht7qht7q5PJ\hw5PJ\ht7qh+5PJ\ht7qhJ8PJht7qht7qPJht7qhZSPJ ht7qPJht7qh)#PJht7qhe`PJht7qhwPJht7qhw5PJ\h h 5PJ\ h 0JhVh 0J0Kv89Yf|p**+ 7$8$H$gddhgd& dh7$8$H$gd&$dh7$8$H$a$gd& $7$8$H$a$gdt7q 7$8$H$gdw $dha$gdt7q$dh7$8$H$a$gdt7q89Yf)NOXnBPn*4*b*******+ ,ht7qh5PJ\ht7qhe 5PJ\ht7qhPJht7qh7PJUht7qh;-DPJht7qhvTPJht7qhE[PJht7qht7qPJht7qhqPJht7qhw5PJ\ht7qh+5PJ\ht7qhwPJ ht7qPJ0............................................................................................................ zB IV. DANE DO PRZELEWU DOTACJI 1. WBa[ciciel Konta Bankowego: ............................................................................................................... 2. Nazwa Banku, do ktrego ma by przekazane dofinansowanie: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 3. Nr konta: ............................................................................................................................................................ V. PLANOWANY ZBIORCZY EFEKT EKOLOGICZNY Przed modernizacjPo modernizacjiRedukcjaPaliworodzajwgiel/ koksgaz ziemnyolej opaBowypompa ciepBabiomasaroczne zu|ycie ( Mg)Moc nominalna ( kW)1Ilo[ zrdeB ciepBa ogBem2VI. OZWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem/wspBwBa[cicielem* w/w budynku mieszkalnego jednorodzinnego. Wyra|am zgod na przeprowadzenie ogldzin w moim budynku przez przedstawicieli Urzdu Gminy Malbork na ka|dym etapie realizacji wniosku. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzdu Gminy Malbork. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko wnioskodawcy) * niepotrzebne skre[li Do wniosku doBczam: Kopi aktualnego dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w ktrym usytuowane jest modernizowane zrdBo ogrzewania (akt notarialny, odpis z ksigi wieczystej). W przypadku wspBwBa[cicieli budynku lub lokalu mieszkalnego nale|y zaBczy pisemn zgod wspBwBa[cicieli na realizacj inwestycji. Dokumentacja fotograficzna stanu istniejcego. ,8,V,X,,---.&/~//P0z0|000*1,111B2D2222222333333J4L4vvvmvdht7qhPJht7qhPJht7qhmuPJht7qhmu5PJht7qhmu5PJ\ht7qh'I5H*ht7qh'I5\ ht7qh'Iht7qh#g5\ ht7qh#ght7qh5PJ\ht7qh'PJht7qh?[PJ ht7qPJht7qhjPJht7qhPJht7qh/PJ$+:,-(/|000001*1 $$Ifa$ 7$8$H$gddhgd& dh7$8$H$gd& *1,1:1H1b1x11111neeeeeee_$If $$Ifa$kd$$IfF4\$  $44 Fa7p(ytt7q 11kdQ$$IfF4ִ 4l$ 8888$    44 Fa7pFytt7q1122 22222 $$Ifa$$If22kd$$IfF4Xִ 4l$ 8888$    44 Fa7pPytt7q2F2J2N2R2V2Z2^2 $$Ifa$$If^2`22'!$Ifkd$$IfFp֞ 4l$ 8888$44 Fa7pFytt7q2222222 $$Ifa$222' $7$8$H$a$gdt7qkd $$IfF֞ 4l$ 8888$44 Fa7pFytt7q234p5r55666666|899$ & F hh7$8$H$^ha$gdt7q $7$8$H$a$gdb+ $7$8$H$a$gdb+ 7$8$H$gdmu$ & F hh7$8$H$^ha$gdt7qL4f4t4v4444444P5R5^5l5p5r55X666677B8D8z8|889$9&99999販ht7qh|PJht7qhiMJPJht7qhb+PJht7qhzPJht7qhfPJht7qh 4PJht7qhPJht7qhPJht7qhmuPJ ht7qPJht7qhT7PJ"21h:p&. A!"R#$% O$$If7!vh5 5 55#v #v #v#v:V F4$+,5 5 55/ /  / / / /  / / / 4 Fa7p(ytt7q$$If7!vh5 55585858585#v #v#v#v8#v:V F4$++,5 55585/  / / / / / / / / / / 4 Fa7pFytt7q$$If7!vh5 55585858585#v #v#v#v8#v:V F4X$+,5 55585/  / / /  / / /  / 4 Fa7pPytt7qa$$If7!vh5 5585858585#v #v#v8#v:V Fp$,5 5585/ / / / / /  / 4 Fa7pFytt7qS$$If7!vh5 5585858585#v #v#v8#v:V F$,5 5585/ / / / /  / 4 Fa7pFytt7qD@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy F@F & Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ4W`4  Pogrubienie5\R#$%8F|  Kv z8 9 Y f E w x $Emnp  *,.02467SUWY[]_`~gRjklmE00000000000 000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000 0 0 08F|ʑ00pʑ00ʑ000 ʑ00ȑ00:  ,L49(K+*11122^22229 !"#$%&'98@0(  B S  ?%'8:"XTyCy%_V  R t v Q% Y  ~RX@7vXi\ l.VmY-Nnq>k!?}8h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.808^8`0o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.808^8`0o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.808^8`0o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH..Vm-Nnk!?}X@7i\TeMj hNM& Ra{dZSUzw:2sZ h%u*b+J8(B;-D2E~HiMJvT?[E[`_5b#g"iZ&jVfnKpzpt7qmu'y 4 //e`?7Z+e T7:' 1FR`|]7)#qA\^W'I-b4j)p0 Zf"&NEmnp  *,.02467SUWY[]_`mO 0@XpX  000$@00,@00*Unknownq>Cx Times New RomanTimes New Roman PSMTCSymbolSymbol3& :Cx ArialI& ??Arial Unicode MS5& >[`)Tahoma"qrRGsRGsRG & &!24 2qHX)?w2> WNIOSEK M.WsierskaDorota      Oh+'0 0 @L l x  @ WNIOSEK M.WsierskaNormalDorota3Microsoft Office Word@^в@ p@@ p՜.+,00 hp   UG Kaliska& ' ? WNIOSEK Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry F䒳\Data *1Table2*WordDocument4RSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q